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国家医保局紧急通知:紧盯三类药、三类人!剑指药店违规

发布时间:2025-11-20

国家医疗保障局

 

国家医疗保障局紧急发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》(以下简称《通知》)。此举被视为一记监管重拳,旨在通过全方位、智能化的监管手段,彻底遏制定点零售药店中存在的超量开药、串换药品等医保违规行为,筑牢医保基金安全防线。

为避免监管“一刀切”,此次《通知》的核心在于避免“大水漫灌”式监管,实现精准高效打击,《通知》明确提出了“三个紧盯”的核心策略,力求直击要害。具体措施分条梳理如下:

01
紧盯三类重点药品,明确监控范围
本次整治并非面向所有医保药品,而是精准锁定风险较高的品类,主要包括:
重点监控药品:国家医保目录内那些临床使用量大、价格高昂、且易引发滥用风险的药品。
滋补类、保健类等易被串换销售的药品:如阿胶、灵芝孢子粉等,这些药品极易被药店串换为医保目录内药品进行结算,实现医保套现。
易超量开取药品:包括抗生素、镇痛药、降压降糖药等慢性病用药,防止通过囤积药品导致基金浪费或药品流入非法市场。
02
紧盯三种异常行为,智能识别预警
《通知》要求依托全国统一的医保信息平台,利用大数据和人工智能技术,对以下异常行为进行实时监控和智能预警:
重复超量开药:同一参保人在短时间内,在不同药店或多次在同一药店,超常规剂量开取同一种药品。
医保套现行为:不法分子收集他人医保凭证,在药店集中开药后倒卖牟利,这是典型的欺诈骗保行为。
无指征开药:在没有相应疾病诊断或适应症不符的情况下,为参保人开具药品,属于“搭车开药”的违规行为。
03
紧盯三类重点对象,压实监管责任
监管的矛头直指违规风险最高的机构和人员,确保责任落实到人:
定点零售药店:特别是那些此前存在违规记录、内部管理混乱、药品进销存不符的药店,将成为飞行检查和日常监控的重点。
医师与药师:对频繁为参保人超量开药、不按规定审核处方的关键责任人,将依法依规追究责任,严重者将暂停或取消其医保服务资格。
不法分子与参保人:严厉打击组织化“药贩子”,同时惩戒那些主动出借医保凭证、参与套现的参保人员。
该通知对定点零售药店将产生立即而深远的影响。

首先,经营行为将面临强力约束。 药店必须立即严格规范开药流程,特别是对高价药、滋补品和慢性病药的销售,以往可能存在的“串换药品”、“超量销售”等灰色操作空间被极大压缩,直接冲击部分依赖此类模式的药店收入。

其次,合规成本与监管压力骤增。 药店成为“三类重点机构”之一,是飞检与智能监控的核心目标。其药品进销存数据将置于全方位实时监控下,任何异常都可能导致处罚甚至取消定点资格,倒逼其加强内部管理。

长远来看,政策迫使药店告别粗放经营,向专业药事服务转型。未来,药店的核心竞争力将不再是违规套利,而是专业的处方审核与健康管理能力,行业将迎来一轮洗牌。

此次《通知》的紧急出台,标志着医保基金监管从“粗放式”向“精细化”、“智能化”转型,展现了国家医保局对违规行为“零容忍”的坚决态度,以期对不法行为形成持久有效的震慑,确保医保基金的每一分钱都用在刀刃上。

 

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