11月4日，国家医保局发布第二十二批智能监管“两库”规则和知识点，公开“诊断与患者性别不符”规则中，有关“泌尿生殖系统疾病”章对应的部分知识点明细。此次更新为省级医保平台维护规则、定点医药机构开展事前提醒和自查自纠提供了具体依据。

知识点细化到疾病章节

医保基金智能监管“两库”，即知识库和规则库。国家医保局在本次通知中介绍，其组织编写的《国家医保基金智能监管知识库、规则库（2025年版）》已于近日出版发行，旨在帮助定点医药机构及工作人员熟悉基金监管规则，借助信息化工具加强日常管理。

本次公开内容按具体规则和疾病章节展开，同时提供PDF及Excel两种附件，便于查阅和使用。诊断名称、疾病编码与患者基本信息能否准确对应，是这批知识点所关注的具体问题。

国家医保局要求，各省级医保部门及时依据最新知识点明细及代码，对省级医保信息平台智能监管子系统的“两库”进行动态更新。规则内容与编码同步维护，有助于使平台识别依据保持一致。

医疗机构可接入事前提醒

对定点医药机构，通知提出两种应用方式：将“两库”置于本机构智能提醒等信息系统中，或者对接医保部门智能监管系统的事前提醒功能模块，对基金使用行为开展自动提醒和自查自纠。

这意味着规则可以进入日常业务处理过程，使工作人员在相关信息提交、核对时，更早发现需要复核的问题。对于山东定点医疗机构而言，此次全国性更新也涉及院内提醒系统与省级平台之间的规则衔接，诊断信息和编码的准确传输是其中的基础环节。

从使用方式看，动态更新与事前提醒相互配合：平台维护最新规则，医疗机构利用提醒核对业务记录，再将发现的问题反馈到日常管理中。国家医保局同时开放意见建议反馈渠道，收集各级医保部门和定点医药机构使用“两库”过程中的反馈，持续完善规则应用。

来源：国家医保局